Endokrin - Paratiroid

Paratiroid bezi nedir?

 Paratiroid bezleri, aşağı boyun bölgesinde yer alan dört küçük bezden oluşur. Bu bezler, tiroid bezi denilen ve   boyunda yer alan bir başka beze oldukça yakındır.  

Paratiroid ve tiroid bezleri, birbirinden çok farklı işlevleri yerine getirirler. Tiroid bezi,  enerji seviyelerini ve büyümeyi düzenlerken, paratiroid bezleri sistemin kalsiyum seviyesini düzenlemektedir.

İsimleri benzer olsa da, tiroid ve paratiroid bezleri tamamen farklı bezlerdir, her biri belirli işlevler gören farklı hormonlar üretir. Paratiroid bezleri vücutta kalsiyum ve fosfor dengesini korumaya yardımcı olan PTH'ı salgılar. PTH, kanda bulunan kalsiyum seviyesini düzenler, kemikten kalsiyumun serbest hale geçmesini, bağırsaktan kalsiyum emilimini ve idrarla kalsiyum atılımını sağlar. Paratiroid bezleri, paratiroid hormon (PTH) denilen hormonu azaltıp çoğaltarak vücuttaki kalsiyumu düzenler. Paratiroid bezleri, sürekli biçimde kandaki kalsiyum seviyesini ölçer. Kalsiyum seviyesi gereğinden çok yükseldiğinde, normal bezler bunu anlar ve PTH üretimini durdurur. Bu şekilde vücuttaki kalsiyum düşer ve kalsiyum seviyesi normale döner. Anormal bezler kalsiyum seviyesini düzenleyemez. Anormal bezler kalsiyum seviyesi normal olsa bile PTH üretmeye devam eder. Bu ise kan kalsiyum seviyesinin halihazırda yüksekken daha da artmasına neden olur.

 


Hiperparatiroidizm nedir?

Primer hiperparatiroidizm, aynı zamanda paratiroid de denilen paratiroid bezlerin bir hastalığıdır. Primer'in anlamı bu hastalığın orijin aldığı yerin paratiroid olduğudur; bir veya daha fazla büyümüş, aşırı aktif paratiroid bezi, gereğinden fazla paratiroid hormonu (PTH) salgılar. Sekonder hiperparatiroidzmde, örneğin böbrek yetmezliği gibi bir sorun paratiroidlerin aşırı aktif olmasına neden olur. Bu makalede primer hiperparatiroidi ele alınacaktır. Primer hiperparatiroidizmde olduğu gibi paratiroid bezleri eğer çok fazla hormon salgılarsa, denge bozulur ve kan kalsiyum düzeyi yükselir. Hiperkalsemi denilen ve kanda aşırı kalsiyum olmasına neden olan bu durum, genellikle doktorun paratiroid bezlerinde bir sorun olabileceğini düşünmesine neden olur.

Primer hiperparatiroidizmli insanların %85'inde, paratiroid bezlerinden birinde adenom olarak adlandırılan selim bir tümör oluşur ve bu tümör, bezin aşırı faaliyet göstermesine neden olur. Selim tümörler kanseröz değildir. Diğer birçok durumda ise, aşırı hormon iki ya da daha fazla büyümüş paratiroid bezinden kaynaklanır ki  buna hiperplazi denir. Çok nadir olarak da hiperparatiroidizm, paratiroid bezinin kanserinden kaynaklanır.  Aşırı PTH, kan dolaşımına çok fazla kalsiyum salınmasını tetikler. Kemikler kalsiyum kaybedebilir ve yemeklerden aşırı kalsiyum absorbe edilebilir. Kalsiyum seviyesi idrarda artabilir ve bu böbrek taşlarına neden olabilir. PTH aynı zamanda idrarla fosfor atılımını artırarak kan fosfor seviyesini düşürür.


Neden kalsiyum ve fosfor bu kadar önemli?

Kalsiyum sağlıklı bir yaşam için elzemdir. Kemiklerin iyi ve güçlü olarak kalmasında kritik bir etmendir. Kemiklerde gereken miktarda kalsiyum depolanmalıdır. Anormal paratiroid bezleri, geride sağlıklı bir depo bırakmak yerine kemiklerden kalsiyum çalmaya başlar. Bu durum kemiklerin incelmesine (osteopeni veya osteoporoz) ve prematüre kırıklara yol açabilir. Kalsiyumun vücuttaki ikinci önemli rolü ise merkezi sinir sistemindeki işlevidir. Kalsiyum beyin fonksiyonlarını ve sinyallerin sinirler boyunca iletimini düzenler. Anormal kalsiyum, bir kaç örnek vermek gerekirse, konsantrasyon bozukluğuna ve depresyona neden olabilir.


Hiperparatiroidizme ne neden olur?

Çoğu olguda doktorlar nedeni bilmemektedirler. Olguların büyük çoğunluğu, aile öyküsünde hastalık olmayan kişilerde gözükmektedir.


Hiperparatiroidizm ne kadar yaygındır?

60 yaş ve üstü kadınlarda, her 1000 kişinin ikisinde hiperparatiroidizm gelişmektedir.


Hiperparatiroidi belirtileri nelerdir?

Hiperparatiroidi olan bir kişide, ciddi, hafif ya da hiç semptom olmayabilir. Çok çeşitli tıbbi durumların tarandığı rutin kan testleri ile, hastalığın hafif formlarını yaşayan ve hatta hiç semptom göstermeyen insanlar için bile doktorlar giderek artan şekilde uyarılmaktadır. Semptomlar; yorgunluk ve halsizlik, depresyon ya da ağrı ve sızı gibi genellikle hafif ya da non-spesifik olarak ortaya çıkar. Daha ciddi hastalık hallerinde ise kişide, iştah kaybı, bulantı, kusma, kabızlık, kafa karışıklığı (konfüzyon) veya bozulmuş düşünme ve hafıza, artan susuzluk ve artan ürinasyon görülebilir. Hastalarda semptomlar olmaksızın kemiklerde incelme olabilir ancak bu kemiklerin kırılma riski vardır. İdrarla artan oranda kalsiyum ve fosfor atılımı, böbrek taşlarına neden olabilir.


Hiperparatiroidizm nasıl teşhis edilir?

Hiperparatiroidizm, testlerde kan kalsiyum seviyesinin  ve parathormonun yüksek çıkması ile teşhis edilir. Başka hastalıklar da kalsiyum seviyesinin yükselmesine neden olsa da; kalsiyum sadece hiperparatiroidizmde paratiroid hormonunun yükselmesine bağlı olarak artmıştır. Paratiroid hormonun miktarını doğru biçimde ölçen bir kan testi, hiperparatiroidi tanısını kolaylaştırır. Bir kez tanı konulduktan sonra, komplikasyonları değerlendirmek için başka testler yapılabilir. Yüksek PTH seviyesi, kalsiyum kaybından ötürü kemiklerin zayıflığına neden olduğundan; bir kemik yoğunluğu ölçümü, kemik kaybını ve kırık riskini değerlendirmeye yardımcı olabilir. Abdominal görüntüler, böbrek taşlarının varlığını ortaya koyabilir ve 24 saat aralıkla alınan idrar, böbrek hasarı ve böbrek taşı oluşma riski hakkında bilgi verebilir.


Hiperparatiroidizm nasıl tedavi edilir?

Hastalığın esas tedavisi, büyüyen bezin (ya da bezlerin) ameliyatla alınmasıdır ve bu tedavi ile  hiperparatiroidizm %95 iyileşir. Paratiroid cerrahisinde geleneksel ve yönlendirilmiş olmak üzere iki temel yaklaşım vardır. Yönlendirilmiş cerrahi daha küçük bir insizyon yarasına dolayısıyla daha hızlı iyileşmeye neden olurken hastanede kalmayı da gerektirmez. Ameliyat öncesinde, boynun hangi tarafındaki bezde hastalık olduğunun belirlenmesi amacıyla bu bezler bulunmaya çalışılır. Bu, boyun ultrasonu ve nükleer bir ilaç olan sestamibi taraması ile elde edilir. Görüntüleme testleri negatifse (hastalığa ve görüntüleme testlerinin kalitesine bağlı olarak %20 kadar yükseklik), sabit bir yaklaşım mümkün olmayıp geleneksel cerrahi gereklidir.


Yönlendirilmiş paratiroid cerrahisi

Bu yöntemde hastalıklı paratiroid bezinin alınması amacıyla boyuna küçük bir insizyon (2 ila 3 cm) açılır. Yönlendirilmiş yaklaşımda, hastalıklı paratiroid bezinin yeri ameliyattan önce bulunmalıdır. Yöntemi daha başarılı uygulamak adına ek olarak intraoperatif (ameliyat esnasında) izleme (monitoring) gereklidir; böylece hastalıklı paratiroid bezinin (tek bir bezdeki, bir adenoma) çıkarılmasını takiben hastalığın tedavi olup olmadığı onaylanır. İntraoperatif PTH tahlili, adenom'un alınmasından sonra tedavinin bir göstergesi olarak, kandaki PTH (parathormon) seviyesinin uygun miktarda azaldığının doğrulanması için kullanılır. Yönlendirilmiş operasyon sırasında PTH seviyesi normale inmezse, genellikle ya diğer paratiroid bezleri aşırı aktiftir ya da hiperplazi mevcuttur. Bu gibi olgularda, yönlendirilmiş cerrahinin geleneksel tiroid cerrahisine çevirilmesi gerekebilir.


Geleneksel paratiroid cerrahisi

Eski paratiroid cerrahisi yaklaşımı olup, hastalıklı paratiroid bezlerinin alınması için iki taraflı (bilateral) boyun eksplorasyonu kullanılır. Multiglandular paratiroitiden (hiperplazi) şüphe duyulan hastalarda, tiroid nodüllerinin eşlik ettiği ve alınmasının gerekli olduğu hastalarda ya da boynun diğer tarafındaki hastalığa bağlı olarak iki taraflı (bilateral) prosedürün gerçekleştirilmesi lüzumlu olduğunda (, tek bir bezin alınmasıyla PTH seviyesi düşmediği zaman) çoğu kez iki taraflı cerrahi zorunlu olur. Paratiroidin yerini tespit eden operasyon öncesi görüntüleme testleri mutlaka gerekli değildir; ancak cerrah tarafından tavsiye edilebilir. İntraoperatif PTH tahlili (paratiroid hormon seviyesini ölçen test), cerrahın başarısının teyitinde ek olarak kullanılabilir.


Paratiroid ameliyatı olmazsam ne olabilir?

Hiperparatiroidizm, kemikleriniz ve genel sağlık durumunuz için uzun vadede bir tehdit oluşturur. Paratiroid bezleri hiperaktivite kazandıkça, kemikleriniz daha fazla kalsiyum kaybeder. Kemikten kalsiyum kaybı artar, hastalıklı paratiroid bezleri vücudunuzda kalmaya devam eder. Sonuçta osteoporoz oluşabilir. Bu durum kemikleri o kadar kırılgan ve zayıf hale getirir ki; kemiklerdeki normal gerilmeler bile kırıklara yol açabilir. Aynı zamanda hiperparatiroidizm ile vücudunuzda böbrek taşlarının gelişmesi riski artar. Kana çekilen ekstra kalsiyum, vücudu böbrekler vasıtasıyla terk edecektir. Bu durum taşlara neden olabilir. Taşlar keza böbrek hasarı, kanaması ve enfeksiyon riskini de artıracaktır. Yüksek kalsiyum seviyesi, yorgunluk, enerji kaybı, sinirlilik ve konfüzyona neden olabilir.


Hiperparatiroidizm hastalarının hepsi ameliyat olmalı mıdır?

2002 yılında toplanan Ulusal Sağlık Enstitülerinin (National Institutes of Health (NIH)) panellerinde, hastalığı hafif olarak geçiren hastaların tedavisi acilen yapılmayabilir denmiştir. Semptom göstermeyen, kan kalsiyum seviyesi biraz yüksek olan ve böbrek ve kemikleri normal görünen hastalar, doktorlarından uzun vadeli gözlem hususunda konuşmayı dileyebilirler. 2002 yılı önerisine göre; periyodik olarak yapılan gözlemler, klinik değerlendirme, serum kalsiyum seviyesinin ölçümü ve kemik kütlesinin ölçümünden oluşmaktadır. Eğer hasta ve doktor uzun vadeli izlemeyi seçerse; hasta bol su içmeli, bol egzersiz yapmalı ve belirli ilaçların kullanımından kaçınmalıdır.


Paratiroid cerrahisinin herhangi bir komplikasyonu var mıdır?

Hiperparatroidizm cerrahisi, bu konuda deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında düşük komplikasyon oranı ile oldukça başarılıdır. Ameliyat olan hastaların %1'inde, ses tellerini kontrol eden sinirler hasar görmekte ve bu da konuşmayı etkileyebilmektedir. Komplikasyon  adenom operasyonundan ziyade genellikle hiperplazi operasyonunda meydana gelir; çünkü bu olgularda daha geniş çaplı bir cerrahi gerekmektedir. Hastaların %1 ila %5'i, tüm paratiroid dokusunu kaybetmektedir, bu hastalarda kronik düşük kalsiyum seviyesi meydana geldiğinden kalsiyum veya D vitamini tedavisi gerekebilmektedir.


Ameliyat sonrası

Ameliyat ne kadar sürer?

Günümüzde uygulanan ameliyat prosedürünün süresi, alınması gereken bezlerin sayısına bağlı olarak, 45 dk ile 3 saat arasında değişmektedir. Her bir bezin alınmasından sonra PTH seviyesi bir kez kontrol edilmelidir; cerrahinin tedavi edici olması için yapılan bu işlem yaklaşık 45 dakika sürer. Yönlendirilmiş paratiroidektomide, ayakta hasta prosedürü uygulanabilir ki bu da bir kaç saat hastanede kalmayı gerektirir. Daha geniş çaplı paratiroidektomiler, genellikle hastanede bir gece kalmayı gerektirmektedir.

 


İnsizyon yaramın iyileşmesi ne kadar sürer?

Boyun insizyonu hızla iyileşir. 24-36 saat boyunca su geçirmezlerdir dolayısıyla bu sizin dikkatli bir şekilde duş almanıza izin verir. İnsizyon normalde bir kaç hafta içinde tamamen iyileşir. İnsizyon altında keza şişlik ve sertlik hissiyatı mevcuttur ve bu bir kaç ay sürebilir. Çoğu skar en fazla ameliyattan sonraki 1-2 ay boyunca fark edilirdir ve bundan sonraki aylarda giderek daha az farkedilir olur. O zamana dek, skar etrafındaki dokuya nazaran daha kırmızıdır. Bu normaldir ve değişecektir. Bununla beraber deri güneş ışınlarına karşı duyarlıdır; bu nedenle dışarda uzun süre kalınacağı zaman insizyon üzerine  güneş kremi sürüldüğünden emin olunmalıdır.

 


İşime ne zaman geri dönebilirim?

Paratiroidektomi sonrası nekahat dönemi genellikle kısa olsa da bu ameliyatın büyüklüğüne bağlıdır.  Yönlendirilmiş paratioidektomiden sonra birçok hasta aktif çalışma programına birkaç gün içinde dönmektedir; bununla beraber paratiroidektomi için yapılan büyük çaplı boyun eksplorasyonlarından sonra işe dönme 1 haftaya kadar zaman alabilir. Doktorunuz ile istişareniz sonucunda, paratiroidektomiden sonra işe ne zaman dönebileceğiniz belirlenir.